Šta je potrebno znati
- Povrede prednje ukrštene veze češće su kod žena nego kod muškaraca i klasifikuju se u tri nivoa.
- Prilikom povrede karakterističan je zvuk pucanja ili lomljenja praćen bolom u kolenu. Ostali simptomi su: oticanje kolena, nemogućnost savijanja i opružanja noge, oslanjanja na povređenu nogu i nestabilnost zgloba.
- U zavisnosti od stepena povrede ligamenata, uzrasta pacijenta i atletskih predispozicija, lečenje može biti nehirurško i hirurško. Nehirurško lečenje uglavnom ne daje zadovoljavajuće rezultate.
Šta je prednja ukrštena veza?
Prednja ukrštena veza je glavna struktura zgloba kolena, nalazi se u njegovom centralnom delu i igra ključnu ulogu u pružanju stabilnosti i kontroli pokreta savijanja kolena. Sastoji od većeg broja malih i veoma jakih ligamenata od fibroznog tkiva koji povezuju tibiju (cevanicu) i femur (butnu kost).
Prilikom opružanja cevanice, prednji ukršteni ligamenti se stežu, limitirajući pokrete opružanja i onemogućavajući nozi preveliko savijanje prema prednjoj strani, odnosno sprečavajući da cevanica "sklizne" ispred butne kosti. Na ovaj način prednji ukršteni ligamenti igraju ključnu ulogu u limitiranju "prednjih" pokreta noge. Osim toga, prilikom lateralnog kretanja, prednja ukrštena veza vrši stabilizaciju i sprečava ispadanje zgloba.
Mehanizam povređivanja prednje ukrštene veze Kako dolazi do povrede ligamenata kolena?
Zbog svoje složene građe i nezaštićenosti koleni zglob je u velikoj meri neotporan prema štetnim etiološkim faktorima, a samim tim i sklon povređivanju.
Pokretni zgloba kolena su složeni i sastoje se od dve vrste pokreta: pokreta kotrljanja i pokreta klizanja. Prilikom kotrljanja obe zglobne površine prelaze isti put i sila trenja je mala. Prilikom klizanja jedna zglobna površina prelazi duži put od druge i trenje je veće.
Povreda ligamenata nastaje nakon naglog zaustavljanja, doskoka ili usled rotacionog pokreta tela sa fiksiranom potkolenicom, odnosno najčešće po indirektnom mehanizmu povređivanja – uganućem. Uganuće dovodi do oštećenja jedne ili više unutrašnjih struktura kolena.
Kod osoba sa neoštećenom prednjom ukrštenom vezom dominiraju pokreti kotrljanja, dok kod osoba sa oštećenjem, odnosno deficitom prednje ukrštene veze, dominiraju pokreti klizanja zglobnih površina femura i tibije. Veće trenje između zglobnih površina dovodi do oštećenja hrskavice i meniskusa, što predstavlja uvod u artrozu kolena. Iz tog razloga adekvatno lečenje je neophodno.
Povreda prednje ukrštene veze može biti izolovana ili udružena sa oštećenjem drugih intraartikularnih struktura. Najčešće je udružena sa povredom meniskusa. Ujedno je i najčešća povreda ligamenata koja zahteva rekonstrukciju.
Simptomi povrede prednjih ukrštenih ligamenata
Kao što je već navedeno, povreda prednjih ukrštenih ligamenata uvek je posledica aktivnosti, odnosno uganuća. U trenutku nastanka povrede kao primarni simptom javlja se zvuk pucanja ili lomljenja praćen bolom u kolenu koji može biti prilično visokog intenziteta, ali to nije pravilo. Uobičajeno je da se ne može nastaviti sa aktivnostima i javlja se subjektivni utisak da je došlo do teže povrede.
Osim ovih, javljaju se i sledeći specifični prateći simptomi povrede prednjih ukrštenih ligamenata:
- intenzivno oticanje kolena u prvih nekoliko sati nakon povrede (što se može limitirati ledenim oblogama);
- nemogućnost savijanja i opružanja noge i generalno smanjena pokretljivost kolena;
- nemogućnost oslanjanja na povređenu nogu (nezavisno od intenziteta bolova);
- nestabilnost zgloba.
Dijagnostika
Kod ove vrste povrede neophodno je sprovesti adekvatan i vrlo detaljan klinički pregled kako bi se mogla preporučiti odgovarajuća metoda lečenja.
Klinički pregled podrazumeva obavljanje standardizovanih testova (Lahmanov test, Lilov test) koji u visokom procentu mogu utvrditi nestabilnost kolena kao znak oštećenja prednje ukrštene veze.
U sklopu pregleda opciono se može vršiti i radiografija kolena, ali je njena uloga u postavljanju dijagnoze ograničena jer prednja ukrštena veza kolena nije vidljiva na rendgenskim snimcima.
Kao dopunska dijagnostička metoda, nuklearna magnetna rezonanca ima veliki značaj u dijagnostici povreda prednje ukrštene veze, kako izolovanih tako i udruženih sa povredama drugih struktura kolena, što je bitno za uspostavljanje kvalitetnog plana lečenja.
Lečenje povrede ligamenata kolena
Stanje kolena posle povrede zavisi od toga koje su unutrašnje strukture oštećena i koji je stepen oštećenja. Na osnovu toga ortoped donosi odluku o načinu lečenja, koje može biti neoperativno i operativno.
Neoperativno lečenje
Neoperativno lečenje sprovodi se kod pacijenata koji nemaju visoke funkcionalne zahteve, koji prihvataju određena funkcionalna ograničenja i rizik od rane artroze kolena.
Razlog tome je što neoperativno lečenje uglavnom ne daje zadovoljavajuće rezultate, naročito ukoliko postoji realna potreba kod pacijenata da se vrate na nivo aktivnosti od pre nastanka povrede. Neoperativno lečenje kod pacijenata sa povredom prednje ukrštene veze nije bez komplikacija. Studije pokazuju da neoperativno lečenje kod čak 70% pacijenata sa povredom ligamenata u kasnijem periodu, a u zavisnosti od nivoa aktivnosti, dovesti do rascepa meniskusa, oštećenja hrskavice kolena ili drugih intraartikularnih struktura.
Hirurško lečenje – operacija prednje ukrštene veze
Cilj hirurškog lečenja je vraćanje funkcije prednje ukrštene veze, smanjenje simptoma, poboljšanje kvalitet života i smanjenje rizika od rane artroze i oštećenja drugih struktura kolena.
Sve je više studija koje zbog dobrih funkcionalnih rezultata govore u prilog tome da životna dob i početne degenerativne promena ne bi trebalo da odvrate hirurga od procedure rekonstrukcije prednje ukrštene veze kod aktivnih pacijenata sa nestabilnim kolenom.
Kao glavni anteroposterioni stabilizator, prednja ukrštena veza je od vitalnog značaja za dugoročnu fukciju kolena. Stoga rekonstrukcija prednje ukrštene veze kod visoko zahtevnih pojedinaca predstavlja standard u smanjivanju rizika od rane osteoartroze.
Postoji više tehnika rekonstrukcije prednje ukrštene veze raznim tipovima graftova ili implantantima kojima se graftovi fiksiraju. Funkcionalni rezultati lečenja zavise od vrste i kvaliteta grafta, pozicije tunela i stabilnosti fiksacije grafta.
Anatomska rekonstrukcija prednje ukrštene veze sa anteromedijalnim portalom je trenutno aktuelna metoda za pacijente sa simptomatskom nestabilnošću kolena posle oštećenja prednje ukrštene veze.
Najčešće graft opcije za rekonstrukciju prednje ukrštene veze su tetive semitendinozusa i gracilisa, patelarni ligament ili tetiva kvadricepsa. Izbor grafta zavisi od individualnih zahteva i potreba pacijenta. Prilikom odabira grafta u obzir se uzimaju starost, pol, aktivnost, profesija.
Kao implantat za fiksaciju grafta najčešće se koriste titanijumski implantati sa omčom, bioresorptivni zavrtnji, pinovi i klamfe.
Prilikom operativnog zahvata u cilju rekonstrukcije prednje ukrštene veze kolena najpre se formiraju odgovarajući tuneli na potkolenici i natkolenici, na mestu originalnih pozicija prednje ukrštene veze. Posle toga se kroz njih plasira pripremljeni graft i fiksira bioinertnim materijalom. Na taj način postiže se rekonstrukcija originalne prednje ukrštene veze kolena koja nastavlja da vrši funkciju stabilizatora kolena i sprečava se dalje oštećenje kolena, dobija se stabilan zglob i eliminiše bol.
Posle sprovedenog hirurškog lečenja vrši se verifikacija pozicije rekonstruisane prednje ukrštene veze radiološkim snimcima i uz pomoć ACL lenjira.
Rehabilitacija Oporavak posle operacije prednjih ukrštenih ligamenata
Postoperativni rehabilitacioni tretman sprovodi se po prethodno sačinjenom planu.
Program oporavka posle operacije prednjih ukrštenih ligamenata ima za cilj jačanje muskulature noge u celini i povećanje obima pokreta, uz određena ograničenja:
- oslonac na operisanu nogu nije dozvoljen mesec dana postoperativno,
- pravolinijsko trčanje dozvoljeno je nakon isteka trećeg meseca od operacije,
- trčanje uz promenu pravca i smera dozvoljeno je šest meseci nakon operativnog zahvata.
Pun povratak fizičkim aktivnostima dozvoljava se 9 meseci posle operativnog zahvata.