OrthoExpert Logo

 

Izaberite ordinaciju

Beograd Niš

Trenutno izabrana ordinacija: Beograd

Ordinaciju u svakom trenutku možete promeniti klikom na link Promena ordinacije

Povreda meniskusa kolena je najčešća povreda kolena i najčešći uzrok hirurških intervencija u kolenu. Iako sportisti, najčešće oni koji se bave kontaktnim sportovima, imaju povećani rizik od povrede meniskusa, praktično bilo ko, u bilo kom životnom dobu, može da doživi povredu meniskusa.

Najčešće se povređuje unutrašnji meniskus, mada je kod akutne povrede prednjeg ukrštenog ligamenta spoljašnji meniskus pod većim rizikom za povredu.

Anatomija meniskusa

Meniskusi su polumesečastog oblika, smešteni između butne kosti i golenjače i u svakom kolenu postoje dva – unutrašnji i spoljašnji meniskus. Urođena varijanta normalne morfologije meniskusa je diskoidni meniskus. Oba zauzimaju oko 70% kontaktne površine između butne kosti i golenjače. Svojim obodnim delom pripojeni su uz zglobnu kapsulu, a na prednjem i zadnjem kraju za gornju površinu golenjače.

Kolagena vlakna meniskusa raspoređena su u zavisnosti od njegove funkcije. Orijentacija kolalgenih vlakana je u najvećem delu kružna, kako bi mogli da izdrže sile tenzije. U svom središnjem delu su radijalno orijentisana, paralelno sa površinom golenjače, i ponašaju se kao zatezači obodnih kružnih vlakana, čime se sprečava uzdužno cepanje meniskusa. Radijalna vlakna u unutrašnjem delu meniskusa najbolje su prilagođena za prenos kompresivnih osovinskih sila koje se sa butne kosti prenose na golenjaču, dok periferna kružna vlakna najbolje odolevaju silama zatezanja.

Biomehanika meniskusa

Meniskusi su dinamične strukture i da bi optimalno prenosili silu preko inkongruentne zglobne površine oni se minimalno pomeraju, omogučujavajući na taj način da zglobne površine butne kosti i golenjače dobiju maksimalnu kongruenciju. Pomeraju se prema nazad pri savijanju kolena. Najviše se pomeraju prednji rogovi, dok spoljašnji imaju nešto veću amplidutu pokreta u odnosu na unutrašnje. Meniskusi se ponašaju kao šok–apsorberi, apsorbujući silu prenosa sa butne kosti na golenjaču, a nije zanemarljiva ni njihova funkcija kao sekundarnih stabilizatora kolena. Imaju ulogu u podmazivanju zgloba i prenosu hranljivih materija kroz zglob, senzornu funkciju i ulogu u propriocepciji. Prilikom oslonca sila se osovinski prenosi kroz koleno vršeći kompresiju na meniskuse, što rezultira "obručnim" (cirkumferentnim) naprezanjem meniskusa.

Polumesečasti oblik meniskusa omogućava da se vertikalne sile pritiska pretvaraju u horizontalne obodne sile stresa. Istovremeno, između kolagenih vlakana unutar meniskusa razvijaju se sile smicanja, dok se meniskus radijalno deformiše. Meniskusi prenose više od 50% osovinskog opterećenja u kolenu, i to oko 70% u spoljašnjem i oko 50% u unutrašnjem odeljku kolena. Međutim, ovi procenti prenosa sile zavise od savijenosti kolena i očuvanosti meniskalnog tkiva. Na svakih 30° savijanja kolena, kontaktna površina između butne kosti i golenjače se povećava za 4%. Pri savijenom kolenu u punoj amplitudi lateralni meniskus prenosi 100% opterećenja u spoljašnjem odeljku kolena, dok medijalni meniskus prenosi oko 50% opterećenja u unutrašnjem odeljku kolena.

Uklanjanje unutrašnjeg meniskusa za 50% do 70% smanjuje kontaktnu površinu na kondilu butne kosti i povećava 100% kontaktni stres na zglobnu površinu. Totalno uklanjanje spoljašnjeg meniskusa rezultira sa 40-50% smanjenom kontaktnom površinom i povećava kontaktni stres na spoljašnji odeljak kolena 200 do 300%. Kapacitet šok absorpcije normalnog kolena je oko 20% veći nego kod kolena kod kojeg je uklonjen meniskus.

Vaskularizacija meniskusa dolazi iz krvnih sudova koji dolaze iz zglobne kapsule, tako da je samo spoljašnji deo meniskusa dobro prokrvljen, što je značajno jer kod povreda meniskusa u ovoj zoni nakon ušivanja meniskusa se može očekivati zarastanje.

Klasifikacija povreda meniskusa

Povrede meniskusa se deskriptivno mogu podeliti na osnovu: 

  1. Lokacije (spoljna trećina: vaskularizovana, crveno-crvena zona, srednja trećina: crveno-bela zona, unutrašnja trećina: avaskuarna, belo-bel zona)
  2. Položaja (prednji, srednji, zadnji deo, koren meniskusa)
  3. Obrasca rascepa (vertikalni, radijalni, horizontalni, po tipu drške kofe (bucket handle), rascep po tipu zaliska, kompleksan rascep ili rascep roga meniskusa.

Simptomi povrede

Pacijenti prilikom pucanja meniskusa mogu osetiti zvučni fenomen pucanja, nalik na prasak. Većina ljudi može nastaviti da hoda nakon povređivanja, sportisti čak mogu i da nastave sa svojim aktivnostima uprskos rascepu meniskusa. Nakon dva do tri dana, koleno će postepeno postati otečeno i ukočeno.

Najčešći simptomi povrde meniskusa su: bol u zglobnoj pukotini sa unutrašnje ili spoljašnje strane, pojačani bolovi pri čučnju, otok oko i izliv u kolenu, uz postepeni razvoj ukočenosti. Nekada se koleno može potpuno ukočiti ("zaključati"), tako da se ne može saviti ni ispraviti. Do ove pojave dolazi kada se rascepljeni meniskus zaglavi između kondila butne kosti i golenjače. Bez lečenja može se desiti da se odvaljeni deo meniskusa pomeri centralno ka zglobu izazivajući osečaj klizanja, preskakanja ili zaključavanja. 

Uzrok povreda meniskusa može biti svaka aktivnost pri kojoj dolazi do naglog uvrtanja ili rotacije u kolenu, poput agresivnog okreta ili naglog zastoja uz okret. Čak i klečanje, duboko čučanje ili podizanje teškog tereta nekada može dovesti do pucanja meniskusa.

Kod starijih osoba, degenerativne promene u kolenu mogu doprineti oštećenju meniskusa uz minimalnu traumu. Sportisti naročito imaju povećan rizik od povreda ovog tipa, naročito oni koji učestvuju u kontaktnim sportovima kao što je fudbal ili aktivnostima koje uključuju nagle okrete oko ose kolena dok je stopalo fiksirano za podlogu, poput tenisa ili košarke.

Klinički pregled meniskusa

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog pregleda i dopunske radiološke dijagnostike u smislu magnetne rezonance kolena.

Anamneza o traumatskom događaju uz bol i otok kolenu daju sumnju na povredu meniskusa. Ukoliko pacijent navodi epizode ukočenosti u kolenu, osećaj preskoka ili epizode kada je koleno zaključano u velikoj meri upućuje ne povredu meniskusa.

Postoji više kliničkih testova (Apley, McMurray, Thessaly) za dijagnostiku povrede meniskusa. Svi ovi testovi svode se na to da se rotacijom potkolenice uz osovinski pritisak na koleno javlja oseća nelagodnosti ili osećaj preskoka u kolenu, što nekada lekar može osetiti stavljajući ruku na koleno pacijenta.

Radiološka dijagnostika

Primarno kod povrede kolena indikovana je radiografija kolena u dva pravca. Iako se meniskusi ne mogu videti na rentgenskom snimku mladog i zdravog pacijenta, kod starijih se u zglobnoj pukotini mogu primetiti kalcifikacije kod degenerativno izmenjenih meniskusa.

Dijagnostička metoda izbora je magnetna rezonanca kolena na osnovu koje se jasno mogu evidentirati rascepi meniskusa, njihov oblik, položaj i veličina.

Lečenje meniskusa

Način lečenja zavisi od vrste rascepa meniskusa, lokalizacije i veličine rascepa. Spoljašanja trećina meniskusa je bogato snabdevena krvlju, te rascepi u ovoj "crvenoj" zoni mogu zarasti spontano ili se mogu hirurški ušiti. Vertikalni rascepi su primer ove vrste povreda. Suprotno tome, unutrašnje dve trećine meniskusa nemaju dotok krvi, te bez hranljivih sastojaka iz krvi rascepi u ovim zonama nem mogu zarasti. Ti složeni rascepi se obično sreću kod tankih, istrošenih hgrskavica. S obzirom da delovi pocepanog meniskusa ne mogu ponovo da srastu rascepi u ovoj zoni se leče hiruršim putem uklanjanjem pocepanih delova. 

U odnosu na vrstu povrede meniskusa ulogu u odabiru načina lečenja ima i starost pacijenta, nivo aktivnosti pacijenta ili prisustvo drugih udruženih povreda.

Neoperativno lečenje

Ukoliko je rascep meniskusa mali ili se nalazi na spoljnjoj ivici meniskusa možda hirurška intervencija i nije neophodna. Sve dok je koleno bez simptoma, nema bola i otoka i koleno je stabilno neoperativno lečenje može u dobroj meri zadovoljiti potrebe pacijenta.

U akutnoj fazi preporučuju se odmor, hlađenje kolena, kompresivna čarapa ili zavoj, uz elevaciju noge predstavljaju primarni protokol u lečenju povreda meniskusa.

  • Odmor – pošteda od aktivnosti koje su izazvale povredu. Eventualno ortoped može savetovati upotrebu štaka za hod da bi se smanjilo opterećenje na povređenu nogu.
  • Hlađenje – lokalna upotreba kesa sa ledom oko 15-20 minuta nekoliko puta u toku dana. Ne treba nanositi led direktno na kožu, već preko plastičnih kesa ili vrećica.
  • Kompresija – da bi se sprečilo dodatno oticanje i gubitak krvi preporučuje se nošenje elastičnih kompresivnih čarapa do nivoa buta ili elastičnog zavoja ukoliko se čarape ne mogu obezbediti.
  • Elevacija noge – da bi se sprečilo oticanje neophodno je da pacijent leži i podigne nogu iznad nivoa srca.

Upotreba nesteroidnih inflamatornih lekova u akutnoj fazi može pomoći u smanjenju bolova i otoka u kolenu.

Hirurško lečenje

Ukoliko su simptomi u smislu bolova, oticanja kolena ili osećaj preskoka u kolenu ili da se koleno zaključa i dalje prisutni preporučuje se hirurško lečenje. Hirurško lečenje povrede meniskusa je u današnje vreme isključivo artroskopsko, kroz par malih rupica (0,5cm) sa prednje strane kolena.

Artroskopija kolena je jedna od najčešćih ortopedskih hirurških intervencija. Kroz jedan mali rez sa prednje strane kolena ubacuje se kamera, koja omogućava jasan prikaz struktura u unutrašnjosti kolena, a kroz drugi mali rez se ubacuju minijaturni hirurši instrumenti kako bi se delovi rascepljenog meniskusa odstranili ili ušili.

Delimično uklanjanje meniskusa (parcijalna meniscektomija) je postupak u kome se delovi pocepanog meniskusa koji se ne mogu ušiti što zbog lokalizacije (unutrašnje dve trećine meniskusa) što zbog kompleksnosti povrede odstranjuju.

Šivenje meniskusa je procedura u kojoj se pocepani delovi meniskusa ponovo spajaju. Samo neke povrede meniskusa kao što su na primer vertikalni rascepi u spoljašnjoj trećini, dakle u zoni u kojoj je prokrvljenost meniskusa dobra i gde se očekuje zarastanje, mogu se lečiti šivenjem meniskusa. Da li se rascep može uspešno ušiti i očekivati zarastanje zavisi kako od vrste, kompleksosti i lokalizacije same povrede. Zbog toga što se mora sačekati zarastanje meniskusa vreme oporavka nakon šivenja meniskusa duže je nego nakon uklanjanja rascepljeniih delova meniskusa (meniscektomije).

Rehabilitacija

Bez obzira da li je lečenje oštećenog meniskusa neoperativno ili operativno važnu ulogu u bržem oporavku i povratku ka svakodnevnim aktivnostima ima pravilna rehabilitacija kolena.

Nakon postepenog prestanka faze bolova i otoka u kolenu rehabilitacija ima za cilj da se ponovo povrate puni pokreti u kolenu i očaju mišići oko kolena radi ponovne mogućnosti da se pravilno hoda i eventualno postepeno pacijent vrati prvobitnim kućnim i sportskim aktivnostima.

Svakodnevne vežbe, uz postepeno povećanje opterećenja omogućiće pacijentu da već nakon 3-4 nedelje može ponovo bezbolno da hoda, bez oticanja kolena i polako se vrati normalnom funkcionisanju.

Ukoliko neoperativno lečenje ne daje rezultate ili je povreda meniskusa takva da dolazi do preskoka i bola u kolenu ili se koleno povremeno zaključava, tako da pacijent ne može da savije ili ispravlja nogu indikovano je hirurško lečenje.Nakon artroskopske meniscektomije (uklanjanja oštećenjenih delova meniskusa) pacijent se već prvog dana nakon operacije može osloniti na operisanu nogu. U početku će korišćenje par štaka olakšati hod. Potom se nastavlja sa protokolom rehabilitacije koji ima za cilj vraćanje punog obima pokreta u kolenu i jačanje mišića oko kolena. Očekivano vreme za oporavak nakon ovakve hirurške intervencije je u proseku oko 3-4 nedelje, dok se povratak sportskim aktivnostima očekuje već nakon par meseci.Ukoliko je artroskopska operacija izvedena sa ciljem da se meniskus rekonstruiše, odnosno ušije, rehabilitacija je nešto drugačija. Nakon ove hirurške intervencije nije dozvoljen pun oslonac na operisanu nogu, da bi se smanjilo opterećenje na ušiveni menisukus i na taj način ne bi ometao prirodni proces zarastanja meniskusa, čiji su rascepljeni krajevi rekonstruisani i ponovo spojeni. Ubrzo nakon operacije započinje se sa vežbama koje za cilj imaju da se ponovo vrati snaga mišića oko kolena i ponovo dobiju puni pokreti u kolenu. Vreme rehabilitacije nakon ove hirurške intervencije je oko 3 meseca, dakle dosta duže u odnosu na meniscektomiju.

Povrede meniskusa su veoma česte, ali uz pravilnu dijagnozu, lečenje i rehabilitaciju pacijenti ponovo povrate sposobnosti koje su imali pre povrede.