Poremećaji lopatice nestabilna lopatica, krilata lopatica

Loše postavljena lopatica poznata je pod nazivom krilata lopatica (scapular winging) i u tom slučaju u opuštenom stanju ruke lopatica stoji odignuta, odnosno odstojava od zadnje strane grudnog koša. U odnosu na položaj gornjeg unutrašnjeg ugla lopatice, razlikujemo unutrašnji i spoljašnji položaj krilate lopatice. Unutrašnje pomeranje krilate lopatice je češći slučaj.

Skapularna diskinezija ili nestabilna lopatica je stanje koje se karakteriše abnormalnim pokretima lopatice, koje vodi u uklještenje sluzne kesice i poremećaj funkcije ramena.

Poremećaji lopatice (krilata lopatica i nestabilna lopatica) rezultat su odstupanja u:

• uobičajenom položaju lopatice u miru
• normalnom kretanju lopatice pri pokretima ruke

Anatomija lopatice

Lopatica (scapula) je sa trupom povezana uglavnom mišićima preko tzv. grudno-lopatičnog zgloba, dakle nema pravog zgloba izmedju lopatice i trupa. Lopatica je zglobom sa ključnom kosti, koja se napred i unutra zglobljava sa grudnom kosti, povezana sa trupom sa prednje strane. Usisnim mehanizmom koji čine zupčasti mišić (m. serratus anterior) i podlopatični mišić (m. subscapularis) lopatica je pribijena uz grudni koš. Grudno-lopatični zglob omogućava kretanje lopatice u odnosu na zadnju stranu grudnog koša, doprinosi pozicioniranju i biomehanici ramenog zgloba. Na lopatici se pripaja 17 mišića koji imaju funkciju u stabilizaciji lopatice ka zadnjoj strani grudnog koša i obezbedjuju snagu u pokretima ruke i sinhronizuju pokrete u ramenu.

Uzroci Stanja i aktivnosti koje mogu izazvati poremećaj lopatice

Uzroci unutrašnje krilate lopatice su:

• Deficit prednjeg zupčastog mišića usled povrede samog mišića, rascepa njegove tetive ili preloma donjeg pola lopatice
• Deficit dugog grudnog živca koji inerviše prednji zupčasti mišić, usled povrede živca (najčešće ponavljane trakcione povrede) ili pritiska na živac usled povrede, vrata, grudnog koša, upalnog procesa.

Uzroci spoljašnje krilate lopatice su:

• Disfunkcija trapezastog mišića usled povrede
• Deficit pomoćnog kičmenog živca koji inerviše trapezasti mišić, usled povrede živca ili pritiska na živac

Uzroci nestabilne lopatice uključuju:

• povredu živaca koji inervišu mišiće stabilizatore lopatice
• patološko krivljenje kičme
• slabost mišića stabilizatora lopatice

Neravnomerna raspodela snage grudno-lopatičnog zgloba vodi do pomeranja ramenog zgloba napred i nadole, što dalje dovodi do poremećaja biomehanike ramenog zgloba, prekomernog pritiska na prednju kapsulu zgloba ramena i zadnje-gornji deo labruma (vezivno-hrskavičava struktura koja okružuje čašicu lopatice dajući potporu i stabilnost zglobu ramena).

Simptomi Tegobe koje prate poremećaje lopatice

Najčešći simptomi su:

• Bol ili osetljivost oko lopatice, posebno na vrhu i na unutrašnjoj strani lopatice
• Slabost ruke – osećaj da je ruka „umorna“ ili „mrtva“ pri pokušaju energičnijeg korišćenja
• Osećaj umora nakon ponavljajućih aktivnosti, posebno pokreta iznad glave
• Ograničena amplituda pokreta u ramenu, naročito podizanje ruke
• Zvuk "krckanja" ili "puckanja" pri pokretima ramena
• Primetno ispupčenje ili "krilata" lopatica
• Spušteni ili nagnuti stav na onoj strani tela gde je nestabilna lopatica

Klinički pregled

Kliničkim pregledom se ispituju snaga mišića stabilizatora lopatice i ramenog zgloba, a mogu se uočiti:

• loše postavljena lopatica,
• asimetrija ramena,
• atrofija mišića (trapezastog ili prednjeg zubčastog mišića),
• osećaj slabosti u ramenu i oko lopatica,
• slabost pri bacanju i ograničenje pokreta.

Često se uočava iritacija u sluznoj kesici u ramenu ili u zglobu izmedju lopatice i ključne kosti (iritacija akromioklavikularnog zgloba) kao posledica poremećaja u biomehanici pokreta u ramenu.

Specijalnim testovima uočava se da nakon ponavljanih pokreta usled slabosti mišića stabilizatora lopatice dolazi do odizanja lopatice od grudnog koša, pomeranja ramena na dole i napred i poremećaja biomehanike zgloba ramena.

Korektivni manevri (Scapular Assistance Test i Scapular Retraction Test) daju dodatni uvid u stanje i funkciju ramena i olakšavaju postavljanje dijagnoze. Test je pozitivan ukoliko pacijent oseća olakšanje pri pokretima i nestanak nelagodnosti i bolova kada lekar potpomaže podizanje lopatice pri pokretima ili vrši pritisak lopatice na grudni koš pri pokretima. Ovo je znak slabosti mišića stabilizatora lopatice koji nisu u stanju da svojom aktivnošću pravilno pozicioniraju lopaticu pri pokretima.

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i pozitivnih kliničkih testova.

Radiografija ramena uglavnom ne ukazuje na neke patološke promene, ali se kod uznapredovalih slučajeva može uočiti asimetrija u poziciji lopatica.

EMNG (elektromioneurografija) ima značaj kod sumnje na povredu živaca koji inervišu mišiće stabilizatore lopatice radi dijagnostike povrede ili nivoa uklještenja živca.

Lečenje Kako se leči nestabilna i krilata lopatica?

Lečenje poremećaja lopatice se inicijalno zasniva na primeni analgetika, nesteroidnih antiinflamatornih lekova ili primeni blokada ramena. Blokada ramena je injekcija kortikosteroida i lokalnih anestetika koja se daje sa ciljem smanjenja bolova u ramenu ili smirivanja iritacije u sluznoj kesici ili zglobu između lopatice i ključne kosti, koji mogu nastati usled poremećaja biomehanike ramenog zgloba, a kao posledica nestabilnosti lopatice.

Osnovna metoda lečenja je fizikalna terapija, odnosno kineziterapija, koja se sprovodi sa ciljem:

• jačanja mišića stabilizatora lopatice i zgloba ramena,
• ponovnog uspostavljanja pravilne posture tela i položaja lopatice,
• oporavka biomehanike i funkcije ramena u celini.

Treba napomenuti da je lečenje poremećaja lopatice dugotrajno, najmanje šest meseci, te da su upornost i istrajnost u svakodnevnom treningu od izuzetnog značaja za uspešnost samog procesa.

U slučajevima poremećaja u kojima je lopatica loše postavljena kada je ruka u mirnom položaju, pored obaveznog svakodnevnog treninga mogu se primeniti mideri, odnosno podupirači lopatice, grudnog koša i kičmenog stuba.