Prelom skočnog zgloba

Prelomi u predelu skočnog zgloba čine 9-10% svih preloma i mogu uzrokovati raskid ne samo kostiju, već veoma često i ligamenata i drugih mekotkivnih struktura. U pogledu kompleksnosti, mogu se kretati od jednostavnog preloma jedne kosti, što možda neće potpuno onemogućiti kretanje, do složenih preloma nekoliko kostiju usled kojih zglob ne ostaje na mestu i može zahtevati da se ne opterećuje tokom perioda od čak nekoliko meseci. Jednostavno rečeno, što je više kostiju slomljeno, skočni zglob postaje nestabilniji. 

Obrazac povrede skočnog zgloba je kompleksan i zavisi od mnogo faktora:

• starosti pacijenta,
• kvaliteta kostiju,
• mehanizma povrede,
• položaja stopala u trenutku povrede,
• veličine, pravca i brzine opterećenja.

Anatomija skočnog zgloba

Skočni zglob grade tri kosti: golenjača (tibia), lišnjača (fibula) i skočna kost (talus). Kosti su tako raspoređene da donji produžeci golenjače i lišnjače grade dva gležnja (malleoli) koji sa donjom stranom golenjače grade viljušku u kojoj je smeštena skočna kost. Kosti su međusobno povezane ligamentima, koji zglobu daju stabilnost.

Skočni zglob se praktično sastoji od dva zgloba: pravog skočnog zgloba koji grade pomenute tri kosti i gornjeg skočnog zgloba, odnosno zgloba između golenjače i lišnjače, koje su povezane jakim ligamentima (prednjim i zadnjim) koji grade tzv. sindesmozu. 

Izolovana povreda sinesmoze, dakle povreda ligamenata bez prisustva preloma, smatra se takođe teškom povredom jer je u tom slučaju skočni zglob nestabilan, narušava se anatomija zgloba, što dovodi do propadanja hrskavice, bolova i otežanog kretanja.

Biomehanički glavni stabilizatori skočnog zgloba su:

• deltoidni ligament, koji se nalazi sa unutrašnje strane zgloba i sprečava pomeranje skočne kosti u prednje-spoljašnjem smeru,
• spoljašnji gležanj (lateralni malleolus) koji deluje kao potpora za sprečavanje bočnog pomeranja skočne kosti.

Mehanizam povrede

Uganuće skočnog zgloba se javlja kada je skočni zglob prisiljen da se pomeri iz normalnog položaja, što može prouzrokovati istezanje, delimično kidanje ili potpuno kidanje jednog ili više ligamenata oko skočnog zgloba. Ukoliko je sila koja deluje na skočni zglob većeg intenziteta, dolazi do preloma kostiju u predelu skočnog zgloba. Jedan od najvažnijih faktora rizika u starijoj populaciji je svakako osteoporoza, odnosno smanjenje koštane gustine koje čini kost podložniju prelomima.

Uvrtanje ili rotiranje skočnog zgloba nastaje usled hoda po neravnoj površini, spoticanja, padanja, nezgodnog doskoka na nogu, zatim usled direktog udara protivničkog igrača pri sportskim aktivnostima ili usled saobraćajnih nezgoda.

Veoma je važno svesti faktore rizika na minimum kako bi se sprečila mogućnost povrede skočnog zgloba. Neki od saveta su:

• obavezno se zagrevati pre vežbanja ili bavljenja sportom,
• pažljivo hodati, trčati ili raditi na neravnoj površini,
• koristiti ortozu za gležanj ili steznik na slabom ili prethodno povređenom zglobu,
• nositi obuću koja dobro pristaje i odgovara aktivnosti koja se obavlja,
• nositi cipele sa visokom potpeticom minimalno,
• ne baviti se sportom i ne učestvovati u aktivnostima bez pripreme,
• održavanje dobre mišićne snage i fleksibilnosti,
• raditi treninge, uključujući vežbe za stabilnost i ravnotežu.

Simptomi

Nakon povrede koja se najčešće dešava prema prethodno opisanom mehanizmu, najčešće se javljaju sledeći simptomi:

• neposredan i jaki bol,
• otok,
• modrice ili krvni podliv u predelu skočnog zgloba,
• bolnost na dodir,
• nemogućnost oslonca na povređeno stopalo,
• deformitet, naročito ako je i skočni zglob iščašen.

Dijagnostika

Klinički pregled

Nakon razgovora o anamnezi, simptomima i načinu na koji je došlo do povrede, lekar pažljivo pregleda skočni zglob, stopalo i potkolenicu. 

Ukoliko se na osnovu pregleda posumnja na prelom, potrebno je uraditi radiografiju skočnog zgloba u tri pravca.

Radiografija, ultrazvuk, CT i magnetna rezonanca

Na osnovu radiografije moguće je uočiti prelom, sagledati stepen pomeranja koštanih ulomaka i eventualno rekonstruisati mehanizam povređivanja i naslutiti eventualne povrede ligamenata oko skočnog zgloba. U upotrebi su, pored standardnih radiografija, i radiografije sa opterećenim skočnim zglobom i stres radiografije sa opterećenjem sindesmoze.

Ultrazvuk može poslužiti za dijagnostikovanje rascepa ligamenata oko skočnog zgloba, naročito u slučajevima gde nije došlo do preloma, već do izolovane povrede ligamenta, što ima veliki značaj u lečenju. Ultrazvučnim pregledom se u realnom vremenu može izvršiti testiranje ligamenata, odnosno stabilnosti skočnog zgloba.

Kompjuterizovana tomografija ili CT skeniranje daje bolji uvid u vrstu koštanih preloma, prelomi obrazac i daje bolje mogućnosti planiranja hirurške intervencije. CT skener uglavnom je obavezna dijagnostička procedura kod kompleksnijih preloma u predelu skočnog zgloba.

MRI ili magnetna rezonanca se retko koristi u akutnim slučajevima, ali nekada može dati dodatne informacije o povredi mekih tkiva oko skočnog zgloba.

Klasifikacija preloma

Adekvatna klasifikacija preloma omogućava jasan uvid u prelomni obrazac, broj koštanih fragmenta, stepen pomeranja fragmenata i daje sumnju na povredu ligamenata. Dobro klasifikovanje preloma pomaže u planiranju lečenja i izboru fiksacionog materijala.

Najjednostavnija podela preloma skočnog zgloba je u odnosu na broj koštanih ulomaka, odnosno delova skočnog zgloba i to na:

1. izolovani prelom lateralnog maleolusa (spoljašnji gležanj),
2. izolovani prelom medijalnog maleolusa (unutrašnji gležanj),
3. bimaleolarni prelom (prelom spoljašnjeg i unutrašnjeg gležnja),
4. trimaleolarni prelom (prelom spoljašnjeg i unutrašnjeg gležnja i zadnjeg dela golenjače),
5. prelom sa iščašenjem skočnog zgloba.

Za brzu orijentaciju koristi se Danis-Weber-ova klasifikacija koja prelome skočnog zgloba deli u zavisnosti od nivoa preloma spoljašnjeg gležnja (malleolus lateralis) u odnosu na sindesmozu (ligamente koji drže golenjaču i lišnjaču fiksirane u gornjem skočnom zglobu). Na osnovu ove jednostavne klasifikacije može se i pretpostaviti povreda glavnih ligamenata oko skočnog zgloba i prelomi klasifikovati u stabilne i nestabilne:

• Weber A – prelom spoljašnjeg gležnja ispod nivoa sindesmoze,
• Weber B – prelom spoljašnjeg gležnja u nivou sindesmoze,
• Weber C – prelom spoljašnjeg gležnja iznad nivoa sindesmoze.

Detaljniju klasifikaciju dao je Hans Lauge Hansen koji je prelome klasifikovao u četiri grupe u zavisnosti od mehanizma povrede:

Lečenje

Kada se radi o prelomima skočnog zgloba, samo je minimalno odstupanje od normalne anatomske konfiguracije kompatibilno sa dobrom funkcijom zgloba. Kao i kod većine preloma, lečenje može biti neoperativno i operativno.

Neoperativno lečenje

Neoperativno lečenje podrazumeva nošenje gipsane imobilizacije, plastičnih čizmi ili steznika od čvrstog materijala (najčešće od tvrde plastike i anatomski oblikovanih) oko skočnog zgloba.

Samo prelomi spoljašnjeg gležnja (fractura malleoli lateralis) bez pomeranja i gde nije došlo do skraćenja lišnjače mogu se lečiti neoperativno, i to samo u slučajevima gde nije došlo do povrede čvrstih ligamenata koji golenjaču i lišnjaču drže fiksirane jednu za drugu – sindesmoza.

Operativno lečenje Operacija skočnog zgloba

Svi prelomi unutrašnjeg gležnja (fractura malleoli medialis) uglavnom zahtevaju operativno lečenje, uz fiksaciju preloma šrafovima zbog visokog rizika od nezarastanja. Prema tome, svi prelomi u kome su polomljena oba gležnja (fractura bimalleolaris) ili oba gležnja sa prelomom zadnjeg dela golenjače (fractura trimalleolaris) zahtevaju hirurško lečenje, repoziciju i fiksaciju.

Cilj lečenja je stabilno anatomsko postavljanje skočne kosti u skočnom zglobu. Pomeranje skočne kosti od 1 mm dovodi do smanjenja kontaktne površine između golenjače i skočne kosti za 42%.

Od fiksacionog materijala najčešće se koriste pločice i šrafovi, dok se za fiksaciju sindesmoze (veza između golenjače i lišnjače) najčešće koristi tehnika sa dva metalna dugmeta povezana neresorbujućim koncem. Kod izražene osteoporoze dolazi u obzir upotreba klina za lišnjaču ili serklaža za unutrašnji gležanj, ali se ove tehnike ređe koriste i nije dokazana njihova superiornost u odnosu na standardnu tehniku pločica i šrafova kod osteoporotskih preloma. Kod otvorenih preloma dolazi u obzir upotreba spoljašnjih fiksatora, kao privremena ili definitivna metoda u zavisnosti od stepena otvorenosti preloma, povrede mekih tkiva i kompleksnosti preloma.

Rehabilitacija Oporavak nakon operacije skočnog zgloba

Potrebno vreme za zarastanje preloma je oko šest nedelja.

Kod preloma kod kojih je došlo do povrede gornjeg skočnog zgloba, odnosno sindesmoze, ne dozvoljava se oslonac na operisanu nogu šest nedelja nakon operacije. Ukoliko je ligamentarni kompleks sindesmoze nepovređen, dozvoljava se oslonac na operisanu nogu tri nedelje nakon operacije.

Nakon operacije noga se postavlja u plastičnu čizmu koja se tri nedelje nakon operacije može jednom do dva puta dnevno skidati radi započinjanja vežbi savijanja i istezanja, sa ciljem bržeg savladavanja eventualnih kontraktura.