Morate uneti ime i prezime. Ovo polje je obavezno.

Možete uneti samo karakter "+" i brojeve. Ukoliko se javlja greška, proverite da li na početku ili kraju, ispred ili iza broja, nema razmaka. Ovo polje je obavezno.

Molimo Vas da ostavite broj telefona na koji možemo da Vas kontaktiramo u slučaju potrebe. Unesite broj telefona u obliku +381601234567, bez razmaka, sa pozivnim brojem države (Srbija +381, Crna Gora +382, itd)

Unesite validnu imejl adresu, npr. petar123@gmail.com. Proverite da u adresi nema razmaka ili ex-YU karaktera (š, đ, č, ć, ž). Ovo polje je obavezno.

1

Kako biste opisali najgore bolove u ramenu koje ste osetili?

P1 Opcije

Invalid Input

2

Da li ste imali problema sa oblačenjem zbog ramena?

P2 Opcije

Invalid Input

3

Da li ste imali problema sa ulaskom i izlaskom iz automobila ili korišćenjem javnog prevoza zbog ramena?

P3 Opcije

Invalid Input

4

Da li ste bili u mogućnosti da istovremeno koristite nož i viljušku ?

P4 Opcije

Invalid Input

5

Da li ste mogli samostalno da obavljate kupovinu?

P5 Opcije

Invalid Input

6

Da li ste mogli da nosite poslužavnik sa hranom?

P6 Opcije

Invalid Input

7

Da li ste mogli da češljate kosu bolnom rukom?

P7 Opcije

Invalid Input

8

Kako biste opisali uobičajene bolove u ramenu?

P8 Opcije

Invalid Input

9

Da li ste mogli da okačite odeću u ormar korišćenjem bolne ruke?

P9 Opcije

Invalid Input

10

Da li ste bili u mogućnosti da operete i osušite oba pazuha?

P10 Opcije

Invalid Input

11

Koliko je bol u ramenu ometao vaše uobičajene aktivnosti, uključujući kućne poslove?

P11 Opcije

Invalid Input

12

Da li su Vam bolovi u ramenu zadavali probleme tokom noći?

P12 Opcije

Invalid Input

0/500

Ukoliko smatrate da je potrebno još nešto napomenuti, to možete učiniti ovde